Voornaam (verplicht)

Achternaam (verplicht)

Geboortedatum(verplicht)

Naam Ouders(*) Bij minderjarige leden naam ouder(s) vermelden en laten ondertekenen door ouders!)

Straatnaam + Huisnummer (verplicht)

Postcode + Woonplaats (verplicht)

E-mailadres (verplicht)

Telefoonnummer (verplicht)

Rekeningnummer (verplicht)

Reden van opzegging (optioneel)

Plaats van ondertekening (verplicht)

Datum ondertekening (verplicht)


Ondergetekende verklaart hierbij zijn lidmaatschap op te zeggen.
Ik zeg mijn lidmaatschap op.

Δ